深化醫(yī)保支付方式改革，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。
責(zé)任單位
醫(yī)保局
監(jiān)督方式
0535-5238110，0535-3376648
任務(wù)分解
一季度
二季度
三季度
四季度
一、督導(dǎo)醫(yī)院完成電子數(shù)據(jù)規(guī)范上傳，規(guī)范診療，對(duì)醫(yī)院的病歷分組進(jìn)行審核，并完成醫(yī)保與醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二、對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常稽核和監(jiān)管，及時(shí)關(guān)注各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算情況，有無(wú)超出年初定額分配。
一、督導(dǎo)醫(yī)院完成電子數(shù)據(jù)規(guī)范上傳，規(guī)范診療，對(duì)醫(yī)院的病歷分組進(jìn)行審核，并完成醫(yī)保與醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二、開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查。
一、督導(dǎo)醫(yī)院完成電子數(shù)據(jù)規(guī)范上傳，規(guī)范診療，對(duì)醫(yī)院的病歷分組進(jìn)行審核，并完成醫(yī)保與醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二、開展交叉檢查、“雙隨機(jī)、一公開”系統(tǒng)內(nèi)部抽查和部門聯(lián)合抽查。
督導(dǎo)醫(yī)院完成電子數(shù)據(jù)規(guī)范上傳，規(guī)范診療，對(duì)醫(yī)院的病歷分組進(jìn)行審核，并完成醫(yī)保與醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
落實(shí)情況
| 季度 |  工作進(jìn)度 |
 取得成效 |
 后續(xù)舉措 |
| 一季度 | 一、對(duì)棲霞市人民醫(yī)院、棲霞市中醫(yī)醫(yī)院、煙臺(tái)桃村中心醫(yī)院的數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，提高病歷入組數(shù)。二、進(jìn)行基金運(yùn)行分析，及時(shí)約談相關(guān)醫(yī)院負(fù)責(zé)人，對(duì)其預(yù)警、約談，要求其合理控費(fèi)。 | 一、我市DRG正式付費(fèi)醫(yī)院均按時(shí)完成數(shù)據(jù)上傳，按時(shí)進(jìn)行病歷分組。二、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金監(jiān)管工作在有序進(jìn)行。 | 一、醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷審核，撥付聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基金。二、隨時(shí)關(guān)注各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金支出情況，積極組織基金監(jiān)管人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高稽核業(yè)務(wù)能力和水平。 |
| 二季度 | 一、對(duì)棲霞市人民醫(yī)院、棲霞市中醫(yī)醫(yī)院、煙臺(tái)桃村中心醫(yī)院的1-5月結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核結(jié)算。二、開展了醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，并對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查，包括醫(yī)保基金使用問題、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)升級(jí)改造問題、實(shí)名制就醫(yī)落實(shí)等情況。 | 一、按時(shí)完成1-5月的醫(yī)保與醫(yī)院的基金結(jié)算，職工、居民住院人次、總報(bào)銷額同比下降。二、2022年5月份，省局督導(dǎo)組對(duì)我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用問題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，對(duì)我市專項(xiàng)整治工作給予肯定。 | 一、醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷審核，撥付聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基金。二、建立社會(huì)監(jiān)督員制度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)稽查、專項(xiàng)檢查、抽查病歷等各種稽查手段，密切觀察基金支出，并針對(duì)分解住院及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題。 |
| 三季度 | 一、對(duì)棲霞市人民醫(yī)院、棲霞市中醫(yī)醫(yī)院、煙臺(tái)桃村中心醫(yī)院的6-8月結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核結(jié)算。二、開展了定點(diǎn)零售藥店的全覆蓋檢查，對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了飛行檢查和交叉稽核檢查，并開展了部門聯(lián)合檢查。 | 一、按時(shí)完成6-8月的醫(yī)保與醫(yī)院的基金結(jié)算。二、對(duì)全市265家定點(diǎn)零售藥店、45家診所進(jìn)行全覆蓋檢查，并對(duì)6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交叉稽核檢查，對(duì)2家衛(wèi)生院進(jìn)行“雙隨機(jī)、一公開”系統(tǒng)內(nèi)部抽查，對(duì)6家藥店和診所進(jìn)行部門聯(lián)合檢查。 | 一、醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷審核，撥付聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基金。二、積極組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就交叉檢查發(fā)現(xiàn)的問題深入開展自查自糾，并形成書面整改報(bào)告；成立業(yè)務(wù)研討小組和案審委員會(huì)，針對(duì)醫(yī)保基金稽核檢查中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行研討，確保基金監(jiān)管的準(zhǔn)確性和有效性。 |
| 四季度 | 已完成 | 棲霞市人民醫(yī)院、棲霞市中醫(yī)醫(yī)院、煙臺(tái)桃村中心醫(yī)院已實(shí)行DRG正式付費(fèi)；創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式方面：①構(gòu)建信息共享機(jī)制，針對(duì)判刑、死亡人員違規(guī)報(bào)銷和發(fā)放醫(yī)保賬戶金等問題，對(duì)接市人民法院、市公安局、市民政局等相關(guān)部門，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制；②加強(qiáng)信用管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用管理體系和醫(yī)保醫(yī)師信用管理制度；③強(qiáng)化約談機(jī)制，及時(shí)約談相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，積極加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測(cè)。 | 已完成 |